米国呼吸療法士blog

「自発呼吸を温存しよう」
ってのはもう何年も前から言われています。

循環への影響や不均等換気の改善etc….のため。

そして最近、特に言われているのが背側の無気肺改善効果


では、ちょっと横になってみてください。

で、呼吸を意識しないで呼吸をしてください。
（難しいですが・・・）

その安静時の呼吸でお腹側の横隔膜と背中側の横隔膜はどのくらい動いていましたか

これを自分で感じることができたらすごいですね。
もちろん、自分で感じることはできません。
ですが・・・、あるMRIを使った研究では安静時の呼吸で背中側はお腹側より２倍近く動いていたというデータがでています。

そう背中側の方がよく動くのです。
それによって肺を開く。
つまり背中側の無気肺改善＝リクルートメントを期待できるというわけです。

もう１０年ほど前ですかね。ドルマス（ドルミカム＋マスキュラックス）管理されているのを時々見ました。
あの頃は今よりも下側肺障害って注目されていませんでした
自発呼吸をなくしていたという理由で今よりも多く発生していたことは十分に考えられますね

＜参考文献＞
Dynamic MRIを用いた正常な横隔膜運動の動的解析　理学療法科学2004 19(3): 237-243

「ふ〜ん、吸うスピードで違うのはわかった。でも臨床的に差は出てないんでしょ」

「ストロー補正（？）とPS」の続編です。

ストローを吸ってもらうとこういう切り返しを受けた方もいるかも。。

ここでえーと・・・えーと・・・と慌てずに。

チューブ補正はあった方が快適です
チューブ補正に限らず何事も快適かどうかってのは患者さんにとってかなり大事だけどこういう研究って困難です。

「Aの治療の方が快適だった」みたいな研究ってあまりないですよね。

でもでも、
快適度の研究は出ていませんが、ちゃんとチューブ補正による研究はされています。

2006年のある研究では、
「ATCを使ったグループの方がSBTを行った場合により多く抜管基準に達した」と報告されています。
（SBTって何って方はこちらへ）


ちなみに昨年、SBT＋sedation vacationで生存率が改善したとの研究もでているので使い方によっては面白いかもしれませんね

Jonathan D.Cohen. Extubation outcome following a spontaneous breathing trial with automatic tube compensation versus continuous positive airway pressure. Crit Care Med 2006 34:682-686

「PaO2だけで酸素化を語っていけない」

呼吸管理を学び始めた頃に恩師である麻酔科の先生によく言われました。

そりゃそうですね。
PaO2が同じ100mmHgでもFIO2が0.21の場合と1.0の場合とでは肺の酸素化能は全然違う。

だからP/F ratio(PaO2/FIO2)が必要

酸素化の指標っていくつかあるけど、これって計算が簡単なこともあってかなりの普及率です。

でもそろそろ
「P/F ratioだけで酸素化を語ってはいけない」
って言われる日がくるかもしれませんね。

P/F ratioが同じ300でもPEEPが5cmH2Oの場合と20cmH2Oの場合とでは肺の酸素化能は全然違うので。

以前にも「ALI?ARDS?」の記事で触れましたがP/F ratioでの診断もややこしくなっています。


最近、よく聞くようになったのがOI(Oxygen Index)。
新生児の分野ではよく使われているようですが・・・。
これはFIO2だけでなく、平均気道内圧も加味しています。
（ちなみにPEEPが1cmH2O上昇すれば、平均気道内圧も1cmH2O上昇しますね。）

前の学会でThomas Stewart先生もこれについて触れていました。
ALI/ARDSにおける死亡率の関連性を示した研究では、コンプライアンスやP/F ratioは死亡率に関連しなかったが、OIは死亡率に関連したとのことでした。

※ OI(Oxygen Index)= (平均気道内圧×FIO2×100)／PaO2

＜参考文献＞
Eric J Seeley. Predictors of mortality in acute lung injury during the era of lung protective ventilation. Thorax 2008 64: 994-998

天童までいってきました

さくらんぼはやっぱりおいしいです。
高いですけど・・・。
懇親会にていくつも食べておきました


講義に関しては多くは出れませんでしたが、聞けたのは、

呼吸管理フォーラム
各機器の特徴を活かした使い方の話が多く印象的でした。
Servoのopen lung toolやPAV＋、APRVやRTX（陰圧式呼吸器）の話があり、あ〜、こんな使い方もあるんだなぁと感じました。
Open lung toolは前までそれほど使える印象はなかったけど、あのように症例で見せられると意外といけるかもと思いました。

Thomas Stewart先生の講義
正直、この先生のことはあまり知りませんでしたが、かなり有名な先生のようです
トロント大学の先生でオープンラングやHFOVなどで知られているようですね。
今回の講義はReviewで盛りだくさん。
肺保護換気はもちろん、酸素化の指標としてOI（Oxygen Index）がいいという話もありました

Negativeかpositiveか？
これは陰圧呼吸か、陽圧呼吸かのことです。
RTXも使い方によってはいろいろと使えそうです。
NPPVとRTXを比べると肺の膨らみ方が違う。
NPPVだと中心に入ってから抹消に広がる。
RTXだと広い範囲の肺が使用される＋全体に同時に広がる。
その映像が印象的でした

あとやっぱり懇親会
今回は特に本で良く見る高名な先生方と多く出会えて感動でした。

また気まぐれで詳細を追加記載していきま〜す

さて、クイズ

２つの食器洗い用のスポンジを用意しました。
１つ目はちょっとしめらせる。
２つ目は思いっきりしめらせる。

より重いのはどっち
またスポンジの中の空気がより少ないのはのはどっち

これがBoneやGattinoniが話しているスポンジラングのコンセプトにつながりまーす。

スポンジラング（Sponge lung）なんてややこしい表現してるけど、一度わかれば簡単さ

もちろん、上のクイズ、より重いのは思いっきりしめっているスポンジ。
空気も追い出されていますね、特に下の方で。。

肺で考えると・・・・
普通の肺とＡＲＤＳの肺で水が多いのは・・ＡＲＤＳの肺。
そしてより重い

これで仰向けに寝ているなら背中側に水分がたまる。
より重いから、そこの空気がおいだされて肺が潰れますね

あっ、スポンジと同じだ・・・ってなりませんか

これで膨らみを維持するならその重みよりも高いＰＥＥＰが必要になりますね。


―まとめー
・ＡＲＤＳの肺は水のために重い。
・重みのために下の方で空気が追い出されて肺が虚脱。
・膨らみを維持するならその重みと同じだけのＰＥＥＰが必要。

＜参考文献＞
Luciano Gattinoni. The concept of “baby lung”. Intensive Care Med2005 31:776-784