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りょう

Author:りょう
職業:臨床工学技士、米国呼吸療法士

アメリカ留学中の私、りょうが米国呼吸療法士に関する情報を週に1回ぐらいのペースで綴ります。

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APRVってみる?

新年です
また一つ年を重ねるのですが、それに抵抗するように題を若者っぽくしてみました。ささいな抵抗です

「先生、ちょっとAPRVってみましょうか
はやるかも・・・。

ちなみにAPRVは人工呼吸器のモードの一つです
前の学会、これに関するブースでのミニ講義には結構人がきていました。

これは前からあるモードですが、日本でも最近注目されてきています。

・ ・・・が、これについて書かれている日本語のサイトってあんまりないみたいですね。なのでちょいと書くことにしました


で、これってなーに?

モードの一つでAirway Pressure Release Ventilationの略です。
えーと、無理に訳してみると気道内圧開放換気
ややこしい・・・。誰もこんな呼び方しませんね。。


どんな感じのモード?

これがちょっとややこしいかも。
高め(20-35cmH2O)のCPAPで時々すばやく圧を開放しようってイメージです。
あっ、ややこしくない


どんな時に使う?

ARDSの患者さんなど肺が虚脱してしまってうまくガス交換ができない場合に効果的。
高めのPEEPで虚脱した肺をググゥーって拡げるんですねぇ。
そして圧を開放した時にその勢いでCO2も飛ばしちゃおうって考えです。

他にもいいことあるの?

はい。ここは重要なポイント。
血液ガスが悪くなった時、昔はガンガンPEEPをかけて一回換気量をいれてってしてたけど、それじゃ肺が破けてしまう。
もっと肺を守ろうっていうのが最近の考え方。
APRVはその方法の一つ。
最高気道内圧を低く保ち、ガス交換をよくするんですねぇ。


ならいいことだらけ?

いろんな意見があります
肺をストレッチして破れやすくしてるんやないのって意見もありますし、今のとこはmortality(死亡率)で差がでていないんですね。


<参考文献>
Thimothy R Myers. Does Airway Pressure Release Ventilation Offer Important New Advantages in Mechanical Ventilator Support? Respiratory Care; 52(4) : 452-460


コメント

APRVに関してはほぼ全例で必ず使う時期があるよん。場合によってはSmart CareでのAssessmentでダメな時にAPRVで離脱させる時もある。今は新生児で使っている最中。

Helioxもそろそろ始めるよん。機種は当然AVEAね。

頑張ってチョ!

2月に東京で行われる日本集中治療医学会でMEの方たちが2題のAPRVについて発表するので勉強してきます~

今年も宜しくお願いします。

私も、臨床は離れていますが、
1月末に某メーカ主催のAPRV関連のセミナーに参加して来ます。

趣味の世界です★

APRVは最近使用しましたよ~!
evita-2 duraにこのモードがあるので。
sepsisからのSIRS状態で使用しました。

ウチのCEとDrと話し合って「よしっtry~!」と。
但しAPRVについて観察・管理できる人間がいないとVILIのサインを見逃しやすいので。
あいにくAuto-PEEP出現して途中で断念しましたが・・・。
パラメーターとにらめっこでしたよ。

>mさん
この話し方とさりげなくマニアックなコメントはおそらく私の尊敬する mさんかと思います。
コメントありがとうございます。
全例で使う時期があるのですか・・・リクルートメント的な使い方と想像しますが。
HelioxもAVEAが適切とは意外でした。
また今後もご指導いただければと思います。

>junさん
集中治療で発表があるのですね。
MEが発表するというところがまた興味深いです。
MEがより呼吸管理の臨床よりに入っていけば日本もまた変わっていくと思っています。

>?さん
すいません、名前がなかったので・・・。
おそらく私がこの前質問させていただいたあの方ですよね?あれ、違いますか?
そのメーカの講義は私もぜひ受けてみたいです。

>bill★youさん
duraにも入ったのですね。私が日本にいた頃は入ってなかったですね。
Dr,Ns、CEなどいろんな職種で話し合えるのは理想ですね。そういった環境を目指しています。
ちなみにご存知かもしれませんが、最近の傾向ではあるパーセンテージであえてAuto-PEEPを作るようです。

ごめんなさい。
?さんは、私、かましです。

名前入れ忘れました。
予想を裏切って申し訳ないです。

>かましくん
あっ、かましだったんだ。
確かに予想とは違ったけど、スーパービジネスマンのかましくんとはいろいろ語りたいなぁ。
でもお手柔らかに(笑)

今でも呼吸管理、そしてAPRVに興味を持っているとは少し意外・・。

evitaのBIPAP modeは設定によってはAPRVと同じ動作になるぞよ。

Helioxに関してはAVEAが内部に供給専用装備をしているよん。だから必然的にAVEAになるのだ。

APRVに関してはDrager JAPANのアカデミーで数多くレクチャーされている。私も自分の担当の際に基礎的なことだけでなく波形や患者状態把握まで、沢山の資料をばらまきました。

集中治療学会でMEが発表するセッションは、私がザチョ~! ウヒヒヒヒ。

APRVはオートピープ、というより内因性PEEPを積極的に作り出し、それを利用して下肺野の虚脱しやすい域を完全に開存させた状態で換気を行います。したがって当方ではEVITA-XLのlung protection pachageのSlow Flow P-V計測でLIPを求め、PEEPiはLIPより若干高い圧になるように設定しておます。PEEPiがLIPのより上に設定できれば(これはRelease timeとHigh PEEP timeとの兼ね合い)理論上は肺胞は開ききった状態に持ち込めるわけだなや。

ところで集中治療学会の前の週にVCTMでNader HabashiとAPRVディスカッションを行うよ。俺、術後のCPAP PSVのSmart Care最終ステージで気道狭窄になりAPRVで確実に気道を開きNPV前提に抜管まで持ち込んだ珍しい、そして確実に客観的な評価が前提の症例と、生後1ヶ月のRhino&RS virusの細気管支炎で、HFOでは開存できなかった無気肺を簡単に改善した症例を呈示して、Habashi意見を問います。

んぢゃ また

Drager・・・導入していますが中々呼吸まで行かないですね~。どっちかというと、循環器モニターですね。
GammaよりDeltaでモニタリングしています。

Auto-PEEP・・そうなんですね!APRVについてはまだまだ勉強不足です。
ただドコまで圧を許容するのかが難しい所ではないですか?
もちろん使用する患者さんのコンプライアンスにもよりますが・・・

>ただドコまで圧を許容するのかが難しい所ではないですか?
>もちろん使用する患者さんのコンプライアンスにもよりますが・・・

Auto PEEP=PEEPiでLIP≦PEEPiになる設定って感じかなぁ・・・。コンプライアンスよりレジスタンスが時間的な関わり(τの状況)に強いですね。

最大呼気フローを100%とした際の50前後で終わるRelease Timeが良いとDr.Habashiは言っているけれど、私は今LIP≦PEEPiでの設定と呼気ピークフローとの割合を調べています。早ければ呼吸療法学会かなぁ?(ここは職種の垣根がない発表の場です)

>mさん
うれしいですね☆このレベルが高くかつ詳細の解説コメント。
ドキドキワクワクです。おかげで夜勤明けで寝つきが悪かったです(笑)

なるほど、APRVにはauto PEEPが数値的に測れた方がいいと耳にしたことがあったのはそのLIP関連のためだったんですね。Habashi文献ではそのような記載がなかったのでどうしてかな?と思っていたところでした。

あ~、APRVの資料、ばらまかれたかったですね。集中治療学会やVCTM・・こういうのを聞くと早く日本に帰りたくなりますね。

>bill★youさん

>ただドコまで圧を許容するのかが難しい所ではないですか?

mさんのお答えとやや重複しますが、2005年のDr Habashiの文献を引用すれば、「最大呼気フローの50-75%」です。

質問です

APRVモード中に、PIPをモニタリングする意義はどれくらいありますか?また、APRVモードで高圧を設定している場合にその圧以上にPIPが上昇することはあるのでしょうか?

Re: 質問です

>まぁこさん
どれくらい意義って意味がちょっとわかりかねる点ですが、PCVで管理する時もPIPをみられますよね?CPAPの時も。。それと同じでAPRVの時も必要です。安全や確認の面ということでは少なくても必要です。PIPの上昇に関しては波形をよく見てみてください。多少の変動はみえますよね?またATCが入っていれば変動も大きくなるのが確認できます。

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