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りょう

Author:りょう
職業:臨床工学技士、米国呼吸療法士

アメリカ留学中の私、りょうが米国呼吸療法士に関する情報を週に1回ぐらいのペースで綴ります。

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「ピーピーピーPIP高いです。」

さぁ、どうしようか。

ファイティングはないかな。咳していないかな。

一番多いのが痰がたまっている時。
他には人工鼻やチューブのつまり、気管支スパズムなども。

SpO2が下がっていれば気胸や無気肺の可能性も考えましょう。


「ピーピーピーPIP低いです。」

まずはリーク、回路はずれはないかな~とチェック。

人工呼吸器によっては「リークしてます」と表示されるものもあります。

時には患者さんがメチャメチャがんばって吸っている時に、人工呼吸器の送る空気が追いつけなくてこのアラームがなる時もありますね。


「ピーピーピーVt多いです。」


通常のVCV(従量式)ならほとんどありないです。

あれば機械的な故障かも。

PS換気でこのアラームがでれば設定を調整する必要があるかもしれません。先生にいって設定を検討してもらいましょう。


「ピーピーピーVt少ないです。」

リークしているかも。リークをチェック。

PS換気なら設定を再検討。


「ピーピーピーRR多いです。」

患者さん、暴れていませんか
不安そうでないかな、鎮静は十分かな。

SpO2は十分?酸素不足で呼吸回数が増えてないかな。

トリガー設定も適切?振るえをトリガーしたりしてないかな。

一回換気量は十分にとれてる?

また肺が白くなってたっくさん呼吸をしなければCO2を飛ばせなくなっているのかな。

RRがあがる原因は多くあります。
まずはこれらをチェックして医師へ相談しましょうね。


「ピーピーピーRR少ないです。」

鎮静深すぎないかな。

ちゃんとトリガーしてるかな。

脳の問題はないかな。


「ピーピーピーMV多いです。」

MV=Vt×RRでしたよね。

だからVtかRRに異常がでればMVにも異常がでますね。

原因はVtかRRか、どっちかな


「ピーピーピーMV少ないです。」

原因はVtかRRか、どっちかな?


以上です。
アラームに遭遇したら今回の記事を参考にしてみて下さいね。


<略語>
PIP=最高気道内圧、 Vt=一回換気量、 RR=呼吸回数、 MV=分時換気量


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ピーピーピー!
(アラームの音です

人工呼吸器を覚えはじめの頃はアラームが鳴った時が一番あせる時ではないでしょうか
このシリーズもアラーム編に突入しま~す


ポイントはこの4つ。

「PIP、RR、MV、VT」

はい、その通り。モニタリング編で話したポイント同じです。
いえいえ、間違えたんじゃないですよ~。

モニタリングがわかればアラームもわかる。
アラームがわかればモニタリングもわかるってことですね

うちには他にもいろんなアラームがあるって
そうなんです。
人工呼吸器によって表現方法が違ったり、はたまた人工呼吸器が勝手に判断してくれたりするので他にもいろんなアラームが存在するかも・・・。

でも基本は同じ。上の4つがわかれば全部わかります。
逆に上の4つに関連しないものは機械的アラームの可能性が高い。
そういった時は遠慮せずに臨床工学技士に相談してね


一番大切なのは、
「アラームの原因がわからないからといって消音だけして放置しないこと」

原因がすぐにわからない時は、呼吸状態を観察。
異常があればバッグ換気です!

一度、
「人工呼吸器が動きません。早く来て
と呼ばれて病棟に行くと、人工呼吸器は止まっているのに、バッグ換気もされていないことがありました
もちろん大慌ててバッグ換気です。


次に大事なことは、
「アラームを適切な設定にしておくこと。」

これって血圧とかのアラームと同じですね
アラームの値を設定しなければアラームの意味はないです。

では、次回からは一つ一つのアラームの対応について書いていきますね。
そうそう、よく教科書にかかれてますよね

PEEPはICP(頭蓋内圧)を上昇させる」って。

もちろん間違いじゃ~ありません。


でもこれをこのまま鵜呑みにして
「いや、ICPのためにPEEPはかけません。」
って医師もいるのも現状です。


アメリカの方ではどう考えられているのでしょう。

AARCから出ている文献にはこうあります。

PEEPのICPに対する影響は肺と脳の状況によって違うよPEEPの使用には気をつけよう。でもね、酸素化に必要であれば使用すべきだよICPが上がるようならosmotic therapy(マンニトール等)やsedationが有用だろうね。」

うむうむ、納得。
馴れ馴れしい和訳ですいません
こっちの方が親近感があったもので。


さてさて、お次は肺保護法。

これは、ARDSの患者さんなどに対して多少二酸化炭素(PaCO2)がたまるのには目をつぶりましょう。
それよりも肺がやぶれたら大変なので低めの一回換気量や低めの圧力にして肺を守ってあげましょう。
という方法です


ここでピンときた人はするどい

前回の過換気療法の話は「PaCO2を低めにしてICPを下げる」というもの。

で、逆に考えれば今回の肺保護法、「PaCO2に目をつぶるということはICPが上がる可能性がある」ということ。


そう頭部外傷でARDSを合併した場合に問題になりそうなことですね。


ん~、どうしたものか・・・・。


幸いなことに、ICP上昇の可能性はあるが、そのエビデンスはないようです。

ある小さな研究では少しPaCO2に変化はあったけど、ICPに変化はなかったともありますね。


今回は頭部外傷におけるPEEP肺保護法でした。


<参考文献>
Steven Deem MD. Management of Acute Brain Injury and Associated Respiratory Issues. Respiratory Care; 51(4) : 357-367

20年前なら
「とりあえずこの頭部外傷のAさんに過換気療法を行っておいて~

「もうAさんは過換気療法して5日目だね

なんてのも多くあったのではないかと思います。

でも今なら・・・・あっては困りますね


でもまだいくつかの施設はこのように行っているかもしれません。



ちなみに過換気療法とは、ICP(頭蓋内圧)が上がって大変だ~って患者さんに対してPaCO2を低めにコントロールしたらICPが下がったぞ~という40年も前の研究が始まりのようです。
長い歴史ですね~。
私、生まれていません。残念ながら・・・。


で、それからしばらくICPを下げる目的でとりあえずや長期過換気療法も使われていたのですね。


ポイントは「とりあえず」「長期」。これらが悪者です。

どうして
ちょっと悪者分析です

「とりあえず」ってのはここではICPや他の関連データも見ずに盲目的にすることとしましょう。

過換気をするとICPが下がってうれしい~と思えても、実はICPが下がるのは過換気にして脳の血管を収縮させているから。
もちろん脳の血流も下がっています

リスクもあるのですね。
このガイドラインにも「盲目的にはしないでね」と書いてありますね。

次に「長期」。
実はこの過換気療法は効果は長続きしないのです
長期で行うと予後が悪くなってしまった・・・という研究もあります。
よって短期勝負ということになります。


過換気療法はOK。
でも「とりあえず」「長期」はやめましょうね。

次回は頭部外傷における過換気以外の話題。
「PEEPと肺保護法」について

<参考文献>
Steven Deem MD. Management of Acute Brain Injury and Associated Respiratory Issues. Respiratory Care; 51(4) : 357-367


「○○号室のSpO2プローブをチェックしてくれる
「○○号室のECGモニターはずれています。」

彼はセントラルモニターの前に座ったきり動かずこういったことを近くのRTやナースに伝えていました。

ん?誰?この人。
全然動かないし・・・。
もしかして偉い人

これが初めの印象でした。

それがどうも違うようです。

4つ回った実習病院では気づかなかったのか、いなかったのかわかりませんが、前職場にはモニターテクニシャン(モニターテク)と呼ばれる職種がありました。

その病院ではほとんどの患者さんにECGモニターとSpO2モニターがついていたのですが、ICU以外ではセントラルモニター(各病棟外に設置)に飛ばしていたのですね。

そして彼らの仕事は、セントラルモニターの前で常にECGモニター、SpO2のチェック。
異常があれば院内アナウンスもしくは各病棟に電話する
というのが仕事です。

もしかしてうちの病院だけ
とも思いましたが他の病院でも募集しているとこはあるようです。

モニターテクの募集要項


彼らの話によると需要は結構あるようです。
学校に通う期間は・・・・24時間と言ってました
数日の講習で取れる資格のようですね。
ECGの解読はそんなに甘くないと思うのですけどね~。
気になる給料の方もそんなに簡単にとれる資格なのであまりよくないようです。

ECGが大好きでたまらない人か、
もしくはアメリカの永住権を手にいれた。でも仕事がない・・・って人にはいいかもしれませんね

<参考>
http://www.salary.com/

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