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プロフィール

りょう

Author:りょう
職業:臨床工学技士、米国呼吸療法士

アメリカ留学中の私、りょうが米国呼吸療法士に関する情報を週に1回ぐらいのペースで綴ります。

詳しいプロフィールはこちらで。

ご意見、ご感想はいつでも歓迎です。こちらまでお気軽に。


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「RTRT
P医師がRTを呼んでいる。
休憩室でゆったりとスープを飲んでいた私と目が合った

「どうしました?」と私。
「食事中なら後でいいよ。食べたらこの血液ガス見てくれる」とP医師。

その血液ガスは
pH 7.59/PCO2 41/PO2 96/HCO3 39.3/SaO2 96/BE 16/
Mode AC/ 一回換気量 750/ 設定回数 14/ FIO2 0.45
とある。(時間も記載されていて10時間前のガスであることもわかった。)

受け持ちの患者さんでなかったのでそれ以上の情報はなかった。
代謝性アルカローシス?うちにはCOPD多いから、COPD+過換気かな?
過換気の原因は何かな?といろいろ考えた。
(COPDだとHCO3が上昇するパターンが多い)

スープを食べ終え、P医師に自分は担当でないので担当のRTを呼んできますと伝えると、腕をつかまれ
「いいよ、この血液ガスだけみてどう思う?」
って聞かれた。

何?何をしたいのと思いながらも
「状態を見なきゃわかりませんが、もしCOPDがあれば・・・」
と言いかけると言葉をさえぎられ、
「状態は関係無しで血液ガスだけみてどう思う」とP医師。

「・・・・・。」と私。
状態を知らなければ意味ないやん。ガスだけみてもね~。
この先生は何がいいたいのかなと考えているとたたみかけるように

「まず血液ガスを見るときはまずpHをみて、そして呼吸性か、代謝性か判断して・・・だからこれは代謝性アルカローシス」とP医師はいいきった。

まぁ、ここで議論する意味はないので「OK・・」といってその場を立ち去った。

しっかり後でカルテを確認すると、COPDとある。
さらにチャートを見ると採血の時点で自発が消失しており、COPD+過換気の可能性が大であることを確認できた。
そしてよくよく見ると他の医師が採血後にしっかり設定呼吸回数を下げている。

あっ、なんだ、やっぱりCOPD+過換気ですでに解決してる問題ね。
でも一体、P先生は何をしたかったのだろうという疑問だけが残ってしまった。。。




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お~、なんとか「人工呼吸器って!?」シリーズも続いています。お~、ぱちぱち拍手ください


あっ、ありがとうございますいや照れるな~。
では、今日は酸素濃度 にしましょう


では学生気分に戻って○×クイズからスタート。

Q1、通常、酸素濃度は0~100%で調整する。○か×か?


もっちろん×です0%はないですね。
みんなが吸っている空気の酸素濃度が21%ですから、21~100%で調整で~す。

ちなみになんと酸素濃度はFIO2とも呼ばれますっ!
この時の表示は%でなく、0.21~1.0で表示されます。かっこいい~。←意味不明。

では次は血ガス君も登場!




Q2、酸素濃度が影響するのはPaCO2である。○か×か?



×ですね。え?簡単すぎ
そうです。酸素濃度が影響するのはPaO2です。
では次からはより実践的な「良くなってるの?悪くなっているの?クイズ」です。(勝手に名づけちゃいました)



Q3,患者Aさんのデータです。患者さんの状態はよくなってますか、悪くなってますか?
   一日前-- PaO2 : 70mmHg FIO2 : 0.21
   現 在-- PaO2 : 90mmHg FIO2 : 0.8



悪くなってますね。かなし~
PaO2は高いけど明らかに酸素濃度も高いです。



Q4、次は患者Bさんのデータです。よくなってますか、悪くなってますか? 
   一日前-- PaO2 : 80mmHg FIO2 : 0.4
   現 在-- PaO2 : 90mmHg FIO2 : 0.6



むむっ、これは微妙ですね。PaO2もあがったけど、酸素濃度もあがっている。どっちなんだろう~。
実はこれが今回メインの部分なのだ。


こういう時にはいい計算式があるんですよっ♪(←セールストーク)計算式っていっても小学校3年生で習う割り算


PaO2 ÷ FIO2 = P/F ratio(読み方:ピーエフレシオ)


よりP/F ratioが高い方がいいです。
ではBさんのデータは?

一日前 PaO2 80 ÷ FIO2 0.4 = P/F ratio 200
現在  PaO2 90 ÷ FIO2 0.6 = P/F ratio 150

う~ん、少し悪くなっている感じですね。残念


みなさんの病院でもさっそくP/F ratioで比べてみてくださいね。
ちなみにこれってARDSの診断基準のひとつでもあります。(お~


開け~~~肺!

うーん、こんなに血液ガスが悪くなってしまって・・・
どうしたものか。。

この肺胞がもっと開いてくれたらいいのにとお悩みのあなたに朗報です
リクルートメントマニューバーがもしかしてあなたを助けてくれるかも。
注:ここは変な商品販売のブログではありません


リクルートメントマニューバーって何?
リクルートメント手技とも呼ばれますね。
全く覚えなくていいですが、英語ではRecruitment maneuverと書かれます。
英和辞書を開くてまず「新兵補充」とかわけのわからないのがでてきます


で何なん?
一言で言ってしまえば肺胞を拡げてあげようって手技です。

どうやって?

基本的には人工呼吸器の患者さんに使われます。
いくつもの方法があるんですね~
深呼吸を加えたり、バッグを押したり、高めのPEEPを加えたCPAPを一時的に使ったり、PCV(pressure control ventilation)を使った方法もありますね


どんな患者さんに使うの?
一番よく言われるのが初期のARDS。
あと無気肺の患者さんにも言われてますね。

それをするとどんないいことがあるの?
成功すれば血液ガスやコンプライアンス(肺の広がりやすさ)が良くなります。
VILI(人工呼吸器による肺障害)が減ることも期待されていますが、まだエビデンスはでてないみたいですね。
アウトカムも残念ながらまだ出てないようです

副作用ってあるん?
高いPEEPを使ったりするので血圧が下がったりする可能性があります。
循環系のモニターは必須ですね。


他に知っておくことは?
リクルートメント手技で肺胞を拡げた後は、適切なPEEPが必要になってきます。このPEEP設定についていろんな意見がでてますね

あと、こっそりこれをやっちゃうとドクターが
「うぁ、急にガスがよくなってどうなっているんだ~
とたまげるのでちゃんと言っておきましょうね。
今日は28歳、イケメンドクターAの回診の日


イケメンDrAは言いました。
「(血液ガスをみながら・・・)この人工呼吸器患者さんの設定呼吸回数を12回から15回に変えてくれる


ここで質問なぜドクターAは呼吸回数の設定を増やしたのでしょうか

1、PaO2(動脈血酸素分圧)が低かったから。
2、SaO2(動脈血酸素飽和度)が低かったから
3、PaCO2(動脈血二酸化炭素分圧)が高かったから。
4、なんとなく増やしたかったから。


みなさん、こんにちは
今回は、一回換気量と呼吸回数の設定について。
でもそれだけだとすぐに終わるので血液ガスも絡めますね。
問題の答えは最後で


まずは一回換気量ってのは、一回で呼吸する量ですね。
よくTidal volume(タイダルボリューム)とも呼ばれます。
どのくらいでしょう?
だいたい一般的には8~10ml/kgで設定されることが多いですね。
50kgの人なら10ml×50kgで500mlですね。
これって牛乳瓶2本半くらいです。

では、次は呼吸回数。
呼吸回数とは・・・・・呼吸回数です。
そのままですね。


そしてついに本日のメインイベント!血液ガス君の登場!
「え~苦手~」
「これパス」
な~んていわずにほんとに簡単だから

ルールはたった一つ
PaCO2(血液中の二酸化炭素)は一回換気量と呼吸回数に影響されます。

一回換気量や呼吸回数が増えればPaCO2は減る、逆にそれらが減ればPaCO2は増える。シーソーの関係なんですね。

なんか昔、学校とかで過換気症候群になった人を見た事ありませんか?
はぁーはぁーはぁーってたくさん息を吸っていますね?
あの状態ではPaCO2は下がっています。
(だから過換気ね)


で、はじめの問題に戻ると、
「イケメン先生は呼吸回数を増やした→PaCO2を下げたかった→PaCO2が高かった」と考えられます

よって正解は4のなんとなく増やしたかったから・・・・じゃなくて、3のPaCO2が高かったからになりますね


☆プロフィール☆

旧ブログにリンクさせていたプロフィールですが、こちらのブログにて更新します。


<ハンドルネーム> りょう
<職業> 臨床工学技士、米国呼吸療法士
<趣味> 歌うこと(特訓中)
     柔道(初級者)
     テニス(さらに初級者)

<経歴>
 1997年、大阪にて臨床工学技士の専門学校を卒業後、大阪の某透析病院にて維持透析を経験。その後、大阪の某総合病院にて臨床工学科の再建に関わり、人工呼吸管理、急性血液浄化、補助循環及び多少のME機器管理を経験する。ここで人工呼吸管理に魅了され、アメリカで呼吸療法を学ぶことを決意する。2004年にカナダにて語学留学、2005年に米国呼吸療法士(Respiratory Therapist)になるためロサンゼルスの学校に入学、2007年卒業。ロサンゼルスの病院にて米国呼吸療法士として勤務した後、2008年4月に帰国となる。


<ビジョン>
 知識と技術の提供およびシステム的アプローチから日本の呼吸療法に貢献し、そこから続く日本の医療に貢献すること。


<ブログ作成のきっかけ>
 当初は私自身が米国呼吸療法士に関する情報の取得に苦労したことから、それに関する情報提供を主な目的に作成しました。
 現在はアメリカの呼吸療法に関する情報提供を主な目的としています。またより多くの方に呼吸管理に興味を持って頂く為に、わかりやすさをモットーにした人工呼吸管理に関する情報提供も行っています。

 このブログを通して医療に関わる多くの方と知り合えればいいなと思っています。どんな方でも遠慮なくコメントを残して頂けたらうれしく思います。

どうぞよろしくお願いします。
「あっ、拍手が多いな、このシリーズ

個人的には結構さぼりがちな“人工呼吸器って!?シリーズ”。

記事の最後に拍手ボタンがあるのですが、他の記事と比べて結構押されていることに気が付きました

「うん、必要とされているならこのシリーズもがんばって書いちゃいましょう。」ってことでひさしぶりに書きます。
このシリーズのバックナンバーはブログ左のカテゴリーからリンクしています。)

では、まず軽く嫌がらせを・・・モードの種類です。
「IPPV, BIPAP, SIMV, CPAP, ASB, APRV, PC-IRV, PSV,AC,……」

こんなん理解できるかぁーー
ってなりません

これは例えば料理の苦手な私がみそ汁からフランス料理までマスターしようというもの
ややこしく、めったに食べない難しいのはおいといて、まず学び始めはよく食べるみそ汁、カレーライス、野菜炒めぐらいにしときましょうよ。(あ~、お腹減ってきた・・・

そこで選んだのが、AC、SIMV、CPAP(PSV)の3つのみ。
聞いたことありますよね?
なんと!これらがわかればほとんどいけてしまうのです
しかもややこしいモードもこれらのちょっとした応用ときたもんだ。


では、ACSIMVは「人工呼吸器って!?③(ACとSIMVの違い)」を参考にしてくださいね

そして残りのCPAP(PSV)、実はこれも「人工呼吸器って!?①(PS)と②(PEEP)」を読めばわかってしまうのです。

わからない
しかもうちの人工呼吸器にこんなモードないって

そう、これをややこしくしているのがメーカーによる呼び方の違い。
簡単なことがややこしく聞こえる悪の根源です

メーカーによってこのモードをCPAPと呼んだり、PSVと呼んだり、自発モードと読んだり、はたまたASBと呼んだりもします。

でもどの呼び方でもやることは一緒☆PS+PEEPか、またはPSだけか、PEEPだけ。

ね?同じでしょ?(うん、慣れない東京弁です・・)
ちなみに関西では「な?同じやんか?」です。

まぁ、とにかく、モードはこれでOKでーす

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