ボブ君の一日

ボブ「おっはよーございまーす」
早朝、６時半、ボブ君がＲＴ科に元気にはいってきました。

ロバート「ハーイ、ボブ」
リサ「元気ぃ」

今日は新人のボブ君（仮名）一日を追ってうちの病院のお仕事を紹介しますね。

うちの病院は比較的小さな５０床程度の呼吸器専門病院。
急性期と慢性期の間でウィーニング病院って感じの位置づけです。

今回主役のボブ君は新卒でこの病院にきて２ヶ月くらい。ちょいとルーチンが慣れたくらいです。白人、金髪、ちょっと抜けるところもありますが、元気のいい２４歳の男の子。


ボブ「今日は７人の患者さんね。４人が人工呼吸の患者さんかぁ。この患者さんを担当していた方、申し送りお願いしま〜す」

日勤では６〜７人のＲＴがいます。ボブ君はその一人。

ボブ「よし、患者さんにあまり変化はないみたいだな。よし急いで薬をとりにいこうっと」

まず、最初の仕事は気管支拡張剤のネブライザー投与。
朝一は時間がないのでみんな急ぎます。

一人目の患者さんの部屋に入ったボブ君。

ボブ「うん、人工呼吸器動作ＯＫ、モニタリング値良好、努力呼吸もないねえーと、肺の音は・・・あ〜、ぐぅーぐぅーいっているよサクションサクション。お〜、けっこうひけるねぇ。ではネブライザーをセットして・・」

こんな感じで７人の患者さんをチェックし、投薬。

気がつけばあっという間に８時半。ざっとカルテに新たなオーダーがないかチェックして次の仕事はウィーニング。

ボブ「あ〜、今日は○○さんのウィーニングの日だったプロトコールをチェックして・・・バイタルＯＫ、熱も範囲内ではＰＳ（プレッシャーサポート）を２cmH2O下げて、５分間観察して・・・」

この病院ではTIPSと呼ばれるプロトコールに従ってウィーニングされます。そして・・・

ボブ「ふぅ〜、なんとか落ち着いた・・ってもう９時じゃん次の人工呼吸器チェックの時間だよ〜。」

当院は２時間おきの人工呼吸器チェックです。他の病院は３〜４時間おきみたいですけどね。

それでも朝のドタバタが過ぎれば結構落ち着きます。
２時間おきの人工呼吸器チェックと４時間や６時間おきの投薬のみです。
何もなければ・・・・ね。

ナース１「先生がＲＴ呼んでって」
ナース２「ＥＣＧと血液ガスのオーダー入ったよ。」
ナース３「２１１号室の患者さんのＳＰＯ２下がってきました」

ボブ「おぉ〜〜〜、間に合わないよ〜」

ってなることもたまにあります。

これらを何とかこなし、１７時〜１８時に気管切開患者さんのガーゼ交換と内筒を交換して終了。



いかがでしたでしょうか？多少省いてはいますが、当院の仕事を流れを書きました。ボブ君、お疲れ様でした。

きれいになりたい・・・気道。

「お〜、すげ〜。ファンデーションまで」

Yahoo!に「男のビューティーバイブル」特集がリンクされていました。
つい見てしまいました。時代は変わってきてます。

でも今回、きれいにしたいのは見た目もそうですけど・・・気道です


気道をきれいにするための方法や器具っていろいろ種類ありますよね。

体位ドレナージ、タッピング、PEP therapy（呼気にＰＥＥＰがかかるやつ）、vibratory PEP therapy（アカペラとかね）、バイブレーションのかかるベストとか、あと日本で代表的なのはスクウィージングですね。

ちなみにアメリカにはスクウィージングはありませんのでこれはちょっとおいといて。。

で、これらを比べるとどれが一番いいの
って思ったことはありませんか？
私は密かに気になっていました。

Respiratory care雑誌にそういった関連の研究をまとめたようなものがありました。

おっ、一番のお勧めはなんだろう

でてきた答えは・・・“咳”

はい。意外でした
“咳”もしくは“咳の指導”
あと、“ハフィング“も同様の扱いを受けていますね。
これは咳で疲労する人や気道が潰れてしまってうまくいかない場合ですね。

咳の指導については実はAARCのガイドラインまであります。
「directed cough（咳の指導）」

他の方法については特に効果が証明されているものはなく、咳やハフィングがうまくいかなかった場合に試す価値があるとありますね。

咳は喉にたまった痰を出すだけでなく、場合によっては痰の移動（末梢気道→中枢気道）のお手伝いもするんですね。



＜参考文献＞
Cees P van der Schans. Conventional Chest Physical Therapy for Obstructive Lung Disease. Respiratory Care; 52(9) : 1198-1206

APRVってみる？

新年です
また一つ年を重ねるのですが、それに抵抗するように題を若者っぽくしてみました。ささいな抵抗です

「先生、ちょっとAPRVってみましょうか」
はやるかも・・・。

ちなみにAPRVは人工呼吸器のモードの一つです
前の学会、これに関するブースでのミニ講義には結構人がきていました。

これは前からあるモードですが、日本でも最近注目されてきています。

・ ・・・が、これについて書かれている日本語のサイトってあんまりないみたいですね。なのでちょいと書くことにしました


で、これってなーに?

モードの一つでAirway Pressure Release Ventilationの略です。
えーと、無理に訳してみると気道内圧開放換気
ややこしい・・・。誰もこんな呼び方しませんね。。


どんな感じのモード？

これがちょっとややこしいかも。
高め（20-35cmH2O）のCPAPで時々すばやく圧を開放しようってイメージです。
あっ、ややこしくない


どんな時に使う？

ARDSの患者さんなど肺が虚脱してしまってうまくガス交換ができない場合に効果的。
高めのPEEPで虚脱した肺をググゥーって拡げるんですねぇ。
そして圧を開放した時にその勢いでCO2も飛ばしちゃおうって考えです。

他にもいいことあるの？

はい。ここは重要なポイント。
血液ガスが悪くなった時、昔はガンガンPEEPをかけて一回換気量をいれてってしてたけど、それじゃ肺が破けてしまう。
もっと肺を守ろうっていうのが最近の考え方。
APRVはその方法の一つ。
最高気道内圧を低く保ち、ガス交換をよくするんですねぇ。


ならいいことだらけ？

いろんな意見があります
肺をストレッチして破れやすくしてるんやないのって意見もありますし、今のとこはmortality（死亡率）で差がでていないんですね。


＜参考文献＞
Thimothy R Myers. Does Airway Pressure Release Ventilation Offer Important New Advantages in Mechanical Ventilator Support? Respiratory Care; 52(4) : 452-460