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りょう

Author:りょう
職業:臨床工学技士、米国呼吸療法士

アメリカ留学中の私、りょうが米国呼吸療法士に関する情報を週に1回ぐらいのペースで綴ります。

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ご意見、ご感想はいつでも歓迎です。こちらまでお気軽に。


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NAVAとNOVA

NAVAって知っていますか

NOVAではないです。。それは英会話学校です。。
いや僕も行ったことはありますけど。

NAVAとはMAQUETのServoiにつく最新機能です。


AARCで少し見て、ネットで検索もしたのですが、情報もないので完全には理解できませんでした。それでブログに書くか迷ったんですが、せっかくですのでわかる範囲で。では、今回は気分を変えてQ&Aで行きましょう

NAVAって何?何の略?
NAVAとはNeurally Adjusted Ventilatory Assistの略で、なんだろう強引に訳せば「神経的に調節した呼吸のアシスト」かな。うん、なんか変

いつでも使えるの??
これはプレッシャーサポートを使用中に使える機能ですね。

神経とか言われてもよくわからん。具体的には何??今までと何が違うん??
では、プレッシャーサポートと比べましょう
脳が呼吸の命令をしてから人工呼吸器が動くまでをみると、

1)脳で呼吸したいと命令
2)横隔膜神経に伝わる
3)横隔膜神経の興奮
4)横隔膜動く
5)肺が膨れる
6)気道内圧下がるまたはフローの変化(トリガーね) 
7)やっと人工呼吸器が送り出す命令を出す

こんな感じですね?
こうやって文字で書くと結構長いですね。脳の命令から人工呼吸器まで。
NAVAでは横隔膜を興奮させるシグナルで人工呼吸器も動かします。お~、びっくり
7ステップが3ステップに減った感じでしょうか。
1)脳で呼吸したいと命令
2)横隔膜神経に伝わる。
3)横隔膜神経の興奮と人工呼吸器への命令

どうやってそんな神経のシグナルをひろうの?
胃にNGチューブのような特殊のカテーテルを入れます。
それが神経の電気的信号を拾います。

メリットって3ステップに減って同期のタイミングがより正確になっただけ?
うん、ここが確認とれてないとこですが・・。
タイミングが正確になったのはそうですが、シグナルの強さによって人工呼吸器のサポートの強さも変わるのかも。

一般的に言われるメリットは?
・同期がよりうまくいく。ー3ステップに減ってますからね。
・サポートの強すぎ、弱すぎを防ぐ。-さっきの考えがあってれば納得。
・より息をしやすい。-まぁ、そうでしょうね。


では、今回はざっとでしたが、NAVAについてでした。
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あ~、この冬はのんびりだと思っていたのに~

冬の講義は5週間あって、はじめは英語と柔術のクラスだけだったんですが、最後の2週間だけ「新生児の蘇生」が入ってます。

ぶっちゃけ新生児は未経験なので苦手・・・。
大人と勝手が違うんですね。
全く違う分野といっていいでしょう。
大人を小さくしただけならいいのですが。。


4回だけのクラスなんでそんなに大変ではないと思うのですが、ちゃんと筆記テスト実施テストもあります。
まぁ、CPR(心肺蘇生)だから実施があって当然といえば当然ですが・・・。

使われる教科書は250ページ程度あって、「授業の前に全部読んで理解してから来ること」って、おいおい

だから4日分のスケジュールも
1日目 講義
2日目 筆記テスト
3日目 実施練習
4日目 実施テスト

250ページの教科書なのに講義は1日しかないって・・。

4日しかないクラスでも落としたらRTになれないからなぁ、全力投球でがんばろ~と

ちなみに教科書自体(DVD付き)は自己学習用で読みやすくお勧めです
前回の続きです。
前回を読んでない方は呼吸ケアとハンバーガーショップ1へ。

今回は呼吸ケアを良くするシステムについて
システム。。。。
この言葉を聞くだけでしんどくなりますよね
「私(俺)はちゃんとした呼吸ケアがしたいだけなんだぁ~」って。

でもちょっとだけ待ってください。
システムが少しだけでもよくなると随分とケアがしやすくなります
今まで、
「他の科との兼ね合いが・・・」とか
「頑固なドクターが・・・」
とか経験された方はなおさらです。

今回、マクマクバーガー渋谷1号店とA病院の問題点と解決策を比べてみました。あなたは再び、バーガースペシャリストになった気持ちで読んでくださいね
ポイントはチーム(医療)、お店(病院)全体のシステム、全国のシステムです。


チーム(医療)
<バーガー>渋谷1号店は個々がばらばらで話し合いもありませんスマイルが得意な人もいれば、勘定が得意な人もいますが、それぞれの方法でのみ客対応を行っています。
⇒話し合いを行い、相互で理解。お互いの客対応を知り、補助しあう。

<病院>A病院は各科がばらばらで話し合いもありません人工呼吸器をみるのが得意な人もいれば、呼吸理学が得意な人もいますが、それぞれの方法でのみ医療を行っています。
⇒話し合いを行い、相互で理解。お互いの医療を知り、補助しあう。
呼吸ケアチームはそれが発展したものであるべき。


お店(病院)全体のシステム
<バーガー>「新しい渋谷1号店バーガーを作ろう」と話し合ったところ、ある調理人が「それは昔ながらの味ではないそんな話は聞けない」と反発
⇒お店全体で取り決める。

<病院>「こういった患者さんはPCVで管理しよう」と話し合ったところ、ある医師が「それは昔ながらの方法ではない呼吸ケアチームの話は聞かない。」と反発
⇒病院全体で取り決める。
呼吸ケアチームだけで勝手にやってると思わせない。病院の上層部にもその存在を納得させ、システム(プロトコール)化し頑固な医師も説得する。


全国のシステム
<バーガー>「食品管理なんて別にいいや~」という店舗もある。また各店舗にて味のレベルがばらばら
⇒マニュアル改正。レベルの統一。

<病院>「呼吸ケアなんて別にいいや~」という病院もある。また各病院にてケアのレベルがばらばら
⇒法の改正。レベルの統一。
法の改正というと大げさに聞こえるが、Ns、PT、CEの業務拡大や呼吸ケアチームに対する診療報酬と考えると身近に聞こえる。レベルの統一については情報交換や勉強会を全国的に行う。



いかがでしたでしょうか?少し強引でしたか?(笑)でもバーガーショップも病院も根本は同じですね。今回の記事で「システムも少し大事かな?」と思って頂けたなら幸いです。
質問です

「あなたの病院の呼吸ケアをもっと良くしたいですか


「いいえ」と答えてないですよね?
良くするにはどうしましょうか?

勉強する・・・ある意味正解です。
でも、その先は?それだけで病院全体がよくなる?
頑固はドクターはどうする?


突然ですが、あなたは、今ハンバーガースペシャリストです。大学でハンバーガー学を専攻し、世界中のハンバーガーショップで働いてきました。

今回、あなたはマクマクバーガー渋谷1号店に配属されることになりました。
マクマクバーガーは、全国にチェーン店はあるものの、味はいまいち、待ち時間も長く、さらに従業員もだるだるです。
さて、どうしましょうか下から選んでみて下さいね。

1)一人で全国分のうまいバーガーを作る。そして全国で営業。
2)システムをきっちりしよう。みんなを教育していこう。
3)もうや~めた。帰って寝ようっと!


1)を選らんだ人は大変です。1日24時間では足りないでしょう。。3)を選んだ人は、「おやすみなさ~い」ここは2)が一番いい答えですね

一人の知識、技術も大切ですが、全体が良くなるにはやっぱりシステム教育だと思います。これはバーガーショップも呼吸ケアも同じこと。個人的に思うのは、教育で大事なのは自分の知識、技術をわかりやすく丁寧に伝えようとする気持ちだと思います。システムについてはちょっと複雑なので次の時にマクマクバーガーと比較して書きますね。



SBTいかがですか?

「では、先生、SBTしてみましょうか

なんて言ってみたらドクター達に
「おっ、こいつ素人ではないな。」
って思われるかもしれません

横文字は響きもいいですからね


というわけで、今回はここ数年前から話題にでるようになり、AARCでもレクチャーのあった「SBT」について

まずは、SBTってなんなん??(怒)って人のために簡単に説明。

SBTとは、spontaneous breathing trialの略。
直訳すれば自発呼吸トライアルみたいな感じ。

よく言われるのが、
「2時間Tピースにしていい感じやったら抜管しようっていうテスト」

もう少し詳しく言えば、
ウィーニングの方法の一つで、Tピースまたは人工呼吸器につないだ状態(低めのPS またはPEEPのみ)で患者さんが耐えられるかテスト。
30分~2時間観察して状態が悪くならなければ抜管できるだろうってテストです。



では、AARCのレクチャーであったのが・・・・・おっと、その前によくよくみるとなんか微妙な疑問点がでてきませんか
1)30分~2時間って随分違うなぁ~。結果は変わるの?とか、
2)TピースとPSってこれまた変わるんやないのぉ~?とか、
3)なになに?これやってれば抜管成功率はそんなに高いん?とか。

どうぞ、予測してみてから読み進んでくださいね


今回のレクチャーでは、は Evidence-Basedを用いてそれらの答えがでてました

1)「30分以上SBTをするメリットはない」となっています。
2つの研究(Esteban 1999, Perren 2002)、624症例での比較では、30分でも2時間でもSBTをパスする確率に差はなかったとのこと。

2)「TピースもPSも2時間の SBTで使える」となっています。2つの研究(Matic 2004, Haberthur 2002)、で、48時間以内の再挿管率に差はなかったとのこと。

3)「SBTをパスした後、48時間以内に再挿管する確立は15%」となっています。
9つの研究、1860症例での結果です。

他に興味深いのが、SBTのプロトコールによるウィーニングを用いると、医師の指示によるウィーニングよりも人工呼吸器日数が短くなったというのもありました。


今回は、SBTとは何か?とその Evidenceについてでした。今回は省きましたが、実際に行う時に一番大事なのはそれを始める基準とやめる基準だと思います。これは各施設で話し合ってプロトコールを作るか、何かを参考にされた方がよいかと思います。手元に配布されていた参考資料がありますので、必要な方はスキャンかデジカメで撮るかしてお送りしますね

Tピース

みなさんの施設でウィーニングする時に、長時間Tピースを使用してませんか


「これっていけないことなのかな・・・。」

まず、ストローを用意しましょう。
普通に息をした場合とストローをくわえて息した場合、どっちがしんどいですか?
そうTピースの患者さんはまさにこの状態です
ストローをくわえて息をしている状態なんですね。
(挿管チューブ=ストロー)

Tピースの長時間放置はやめましょうね。
そういったことをオーダーする医師がいましたら、ぜひストローを渡しましょう

次にお話するSBT (Spontaneous Breathing Test:自発呼吸テスト)にTピースも関連するのでちょっとした前振りでした。

新年

あけましておめでとうございます

去年の5月にブログを作ってから約8ヶ月が過ぎました。
早いものですね~。
訪問して下さった方、コメントしてくださった方、ありがとうございました。
今年もアメリカでの呼吸療法および米国呼吸療法士について、日本の皆様にお伝えしていきたいと思いますのでどうぞよろしくお願いします



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