新型インフルエンザ時の換気方法ガイドライン

「あっ」
ちょっと驚きです

ATS（アメリカ胸部学会）のHPに新型インフルエンザで重症化した場合の換気方法のガイドラインが掲載されました。

著者はあのMacIntyre（マッキンタイラー）先生です
Duke大学でAARC（アメリカ呼吸療法学会）の重鎮です。

え！？何が驚きかって
ガイドラインが掲載されたことよりもMacIntyre先生がAPRVを推薦しているのが驚きです

MacIntyre先生は結構APRV反対のイメージでした。
APRV反対というよりもオープンラング反対というべきかも。

肺保護換気の方法をざっくりと２つにわけてしまうと低一回換気療法とオープンラング法に分かれます。

どちらも十分なPEEPが必要という点、高すぎる吸気圧（プラトー圧）は悪という点は同じです。

じゃあ、似てる

いえいえ、無気肺に対するアプローチという点では正反対と言っていいくらいです。

無気肺を許容してでも一回換気量やプラトー圧は低く維持・・・・ってのが低一回換気療法。

無気肺が悪。一時的に高い圧をかけてでもそれを広げよう・・・・ってのがオープンラングです。

どちらがいいのかはわかりません。
現時点でエビデンスが確立しているのは低一回換気療法。
日本の学会でより注目されているのがオープンラング法。

MacIntyre先生は低一回換気療法派でした。
その先生がオープンラングの変法とも言えるAPRVを推薦しているとは・・・。

ガイドラインでは低一回換気療法、APRV、HFOVが推薦されています
一見の価値有りです

やっぱり自発呼吸５（PSとの比較２）

知る人ぞ知る肺保護換気ワークショップ（参加費１１万円）にスタッフとして参加してきました。
ここでは実際に大動物を使用して肺保護換気を行います。
やっぱりすごいですね
スタッフなので自由になんでもできるわけではないのですが、それでも楽しめました。
参加者の方もその内容のために、高い参加費が高く感じないと言われる方が多いようです。


さて、話は自発呼吸に戻ります。

よくある議論です。
「（PSのない）自発呼吸もいいけど、呼吸仕事量を減らすためにはPSが必要じゃないの」

みなさん、いかが思われますか
ぜひ考えてから進んでくださいね。




私の答えは・・・はい。その通りです。
うん、じゃあ終了・・・・っていうわけではありません

その状態での呼吸仕事量を減らす目的というならその通りですね。
今のこの状態ですぐに呼吸仕事量を減らしたいんだぁっていうのならどうぞPSをガンガンあげてください。呼吸仕事量は減少します。
でも横隔膜をダイナミックに動かして無気肺を改善、肺を膨らませるっていうならやっぱり（PSのない）自発呼吸です。

「PSを上げると直線的に横隔膜の動きが低下する」という研究があります。

PSを上げれば上げるほど横隔膜の動きは低下してしまうのですね。
PSでも自発呼吸だぁってのはある意味正しいのですが、横隔膜の動きという点ではその恩恵を失くすのですね

これが前回挙げたPSとAPRVの無気肺改善効果の考察の一つです。
APRVだと自発呼吸のために無気肺は改善したけどPSだと横隔膜の動きが低下していたので改善しなかったいう考えですね

先の議論においては、PSでその時点での呼吸仕事量を下げたいか、自発呼吸で肺を膨らませたいかっていう選択になるのでしょう。

でも自発呼吸も結果的には呼吸仕事量を下げることになる・・・っていうのはまた次回にでも書きましょう

＜参考文献＞
Akinori Uchiyama. Comparative evaluation of diaphragmatic activity during pressure support ventilation and intermittent mandatory ventilation in animal model. AM J Respir Crit Care Med 1994 150: 1564-1568

やっぱり自発呼吸２（背中側に入ってる？）

「この刺身メッチャうま〜い！」
今はあるセミナーのために島根県にきています。
すごく料理のおいしいお店がありました
あっ、そういえば先週はチームCEで福岡県にいました。
各地でいろんな方と交流が持ててうれしいです。
２週間後は新潟です。新潟の方よろしくです。

さてさて、自発呼吸の続きです。
この話題は個人的にも好きなのでちょっとシリーズ化しようかぐらいの勢いですね

前回は横隔膜の背中側がお腹側よりもよ〜く動いているよって話でした。

「ふ〜ん、でもそれって換気に影響するの」
なるほど、そうきましたか。。

ならCTをとって空気の入り方を調べましょうか。
CTを上半分と下半分に分けて下側（背中側）がちゃんと換気されているか見ようじゃないか。
う〜ん、モード変更すると純粋な自発呼吸の比較ができないなぁ。
APRVの自発呼吸無しと自発呼吸の有りで比較してみようか。

って比較したのがプーテンセン先生の2005年の研究ですね。

ちなみにこのプーテンセン先生は自発呼吸に対していろんなことを調べています。
ぜひお会いしたい先生の一人ですそれまでにはたくさん予習をして質問攻めにしたいです

さて、上記の結果、どうなったでしょうか

はい、予想通りです。

APRV＋自発呼吸有りの場合はAPRV＋自発呼吸無し比較して背中側がよく換気されていました。うん、やっぱりその横隔膜の動きに伴って換気もちゃんとされているってことですね


＜参考文献＞
Hermann Wrigge. Spontaneous breathing with airway pressure release ventilation favors ventilation in dependent lung regions and conters cyclic alveolar collapse in oleic-acid-induced lung injury: a randomized controlled computed tomography trial. Crit Care Med 2005 R780-R788

やっぱり自発呼吸！

「自発呼吸を温存しよう」
ってのはもう何年も前から言われています。

循環への影響や不均等換気の改善etc….のため。

そして最近、特に言われているのが背側の無気肺改善効果


では、ちょっと横になってみてください。

で、呼吸を意識しないで呼吸をしてください。
（難しいですが・・・）

その安静時の呼吸でお腹側の横隔膜と背中側の横隔膜はどのくらい動いていましたか

これを自分で感じることができたらすごいですね。
もちろん、自分で感じることはできません。
ですが・・・、あるMRIを使った研究では安静時の呼吸で背中側はお腹側より２倍近く動いていたというデータがでています。

そう背中側の方がよく動くのです。
それによって肺を開く。
つまり背中側の無気肺改善＝リクルートメントを期待できるというわけです。

もう１０年ほど前ですかね。ドルマス（ドルミカム＋マスキュラックス）管理されているのを時々見ました。
あの頃は今よりも下側肺障害って注目されていませんでした
自発呼吸をなくしていたという理由で今よりも多く発生していたことは十分に考えられますね

＜参考文献＞
Dynamic MRIを用いた正常な横隔膜運動の動的解析　理学療法科学2004 19(3): 237-243

ストロー補正（？）とPS 続編

「ふ〜ん、吸うスピードで違うのはわかった。でも臨床的に差は出てないんでしょ」

「ストロー補正（？）とPS」の続編です。

ストローを吸ってもらうとこういう切り返しを受けた方もいるかも。。

ここでえーと・・・えーと・・・と慌てずに。

チューブ補正はあった方が快適です
チューブ補正に限らず何事も快適かどうかってのは患者さんにとってかなり大事だけどこういう研究って困難です。

「Aの治療の方が快適だった」みたいな研究ってあまりないですよね。

でもでも、
快適度の研究は出ていませんが、ちゃんとチューブ補正による研究はされています。

2006年のある研究では、
「ATCを使ったグループの方がSBTを行った場合により多く抜管基準に達した」と報告されています。
（SBTって何って方はこちらへ）


ちなみに昨年、SBT＋sedation vacationで生存率が改善したとの研究もでているので使い方によっては面白いかもしれませんね

Jonathan D.Cohen. Extubation outcome following a spontaneous breathing trial with automatic tube compensation versus continuous positive airway pressure. Crit Care Med 2006 34:682-686