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りょう

Author:りょう
職業:臨床工学技士、米国呼吸療法士

アメリカ留学中の私、りょうが米国呼吸療法士に関する情報を週に1回ぐらいのペースで綴ります。

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「小児はカフなしチューブで」
という考えが広く浸透しています。
でも最近は変わってきているようです

成人の気道は円柱型なのに対して小児は逆円錐型になっています。
つまり声門を越えたところで細くなっていますね
また気道も弱く、もともと気道も細いから気道閉塞も起こりやすい。
こういった事から小児はカフ無しチューブを使用という考えが一般的です。

ちなみになんかいろいろと調べると8歳未満ってのが多いです。
なぜか8歳未満はカフ無しというキーワードが多くでてきました。

でも最近はこの考えも変わりつつあります。

まずは2004年に5歳未満の患児597人をカフなしとカフ付きでわけて、抜管後の声門下浮腫のための薬の投与、抜管の成功などを比較。カフなしとカフ付きでも変わらなかったとでています。

もっと最近の研究はないかな・・・あっ、あった
2009年の研究で2246人の患児の研究。
しかも無作為試験だと思ってよく見るとICUではなく、麻酔中でした

でもこの研究では少なくても麻酔中はカフ付きでOKというのが強くでているようです。

ちなみに前回の呼吸療法医学会でのあるセミナーでもこの分野で有名な先生がカフ付きに関する発言をされていたようです。

こういった結果から、まだICUでの研究が少ないから絶対にカフ付きがいいとは言い切れませんが、絶対にカフ無しであるべき・・というのは変わっていっているかと思います。

<参考文献>
The use of cuffed versus uncuffed endotracheal tubes in pediatric intensive care. The journal of Pediatrics 2004; 144: 333-7

Prospecitve randomized controlled multi-centre trial of cuffed or uncuffed endotracheal tubes in small children. Br J Anaesh. 2009; 103: 867-73


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「お~、すげ~。ファンデーションまで

Yahoo!に「男のビューティーバイブル」特集がリンクされていました。
つい見てしまいました。時代は変わってきてます。

でも今回、きれいにしたいのは見た目もそうですけど・・・気道です


気道をきれいにするための方法や器具っていろいろ種類ありますよね。

体位ドレナージ、タッピング、PEP therapy(呼気にPEEPがかかるやつ)、vibratory PEP therapy(アカペラとかね)、バイブレーションのかかるベストとか、あと日本で代表的なのはスクウィージングですね。

ちなみにアメリカにはスクウィージングはありませんのでこれはちょっとおいといて。。

で、これらを比べるとどれが一番いいの
って思ったことはありませんか?
私は密かに気になっていました。

Respiratory care雑誌にそういった関連の研究をまとめたようなものがありました。

おっ、一番のお勧めはなんだろう

でてきた答えは・・・“咳”

はい。意外でした
“咳”もしくは“咳の指導”
あと、“ハフィング“も同様の扱いを受けていますね。
これは咳で疲労する人や気道が潰れてしまってうまくいかない場合ですね。

咳の指導については実はAARCのガイドラインまであります。
「directed cough(咳の指導)」

他の方法については特に効果が証明されているものはなく、咳やハフィングがうまくいかなかった場合に試す価値があるとありますね。

咳は喉にたまった痰を出すだけでなく、場合によっては痰の移動(末梢気道→中枢気道)のお手伝いもするんですね。



<参考文献>
Cees P van der Schans. Conventional Chest Physical Therapy for Obstructive Lung Disease. Respiratory Care; 52(9) : 1198-1206

「ふぅ~、今日もかなり歩いた

RTの仕事の一つがネブライザーまたはMDI等を使った気管支拡張剤の投与。
日本ではどうかわかりませんが、こちらで経験する限りではこれらの使用数はかなり多い印象です。おかげで場合によってはかなり歩きます。

本当に全部適応なんかな~
ちょっと減らせるんやないそしたらルーチンも減るし・・な~んて思って調べていたらおもしろいのにあたりました

Respiratory care雑誌に「人工呼吸器の患者さんに対して通常の適応(喘息、COPDの既往やwheezing)以外でどれだけ使われているのか」みたいな研究がありました。

お~、これだ。と思ってみていると、その2施設の研究では35%ぐらいが通常の適応外だったようです。

そして「経験的な使用はあんまり良くないよ」って書かれています。

でも「やめよ~」とは書いてなく、もっと研究が必要って書いてある。

よくよく見ると、気管支拡張以外に可能性のある効果として気管支繊毛運動の増加、ARDSの気道抵抗の低下、呼吸仕事量の低下、肺水腫の改善ってある。

へぇ~、こんなんあるんや。だから使用に関してはもっと研究が必要なわけね。
そしてそういう時も気管支拡張剤を試す価値はあるってことかぁ

これって一文で書くとインパクトは弱いけど、個人的にはかなりおもしろいことだと思います探していた目的とはずれましたけど。。

ちなみにそれでも絶対にまだ適応外はありそ~と密かに思っていますw


<参考文献>
Lydia H Chang MD. Bronchodilators in ventilated patients without obstructive airways disease. Respiratory Care 2007; 52(2): 154-158
みなさんの病院のネブライザーはジェット式ですか、超音波式ですか?

以前に一度、感染委員としてネブライザーを探してことがありました。超音波式は感染の問題が多いし、某会社のメッシュ式などのものはCDC奨励の消毒ができなくてなかなかうまくいかなった記憶があります。

今は随分、ジェット式に移行していっているようですが、参考までにこちらの実習病院でみたものを載せておきます。
ハンドヘルドネブライザー(スモールボリュームネブライザー)
これはディスポ製品となっています。実習病院では同じ患者さんにのみ使用し、週に一回の交換を行っています。


ちなみにCDCのガイドラインでは、「少量投薬ネブライザーは、同一患者の治療ごとに消毒し、滅菌水ですすぎ、空気乾燥を実施する。」とあります。
(少量投薬ネブライザー=ハンドヘルドネブライザー)
CDC抜粋(PDF)

また原文では、滅菌水でのすすぎは「必要なら」とあります。
(ページ内をhand-heldで検索するとすぐに見つかります。)

これって消毒のレベルがわからないですよね高レベルとか中レベルとかの記載ないですね。どちらにしても今の実習病院は消毒、空気乾燥をしていないのでCDCの奨励には従っていませんが・・・。他の病院でまた何か見れるかもしれませんね。

一応、ネットで日本にも同様のディスポタイプのものを探したんですが、見つからなかったですね~。あるのかな~?
唯一近かったのがフジRCの製品です。
でもこれってディスポじゃないし、コンプレッサーもついてる感じだし。。そして何より高そう~。アメリカでは一つ一つが随分安く販売されているようです。

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