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りょう

Author:りょう
職業:臨床工学技士、米国呼吸療法士

アメリカ留学中の私、りょうが米国呼吸療法士に関する情報を週に1回ぐらいのペースで綴ります。

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2年ぶりの「やっぱり自発呼吸」シリーズです

自発呼吸が肺を開くのはわかった(過去の「やっぱり自発呼吸」参照)。
でもそれってしんどい状況なのに無理矢理呼吸しているから肺には負担がかかるんじゃないの

VILI(人工呼吸器による肺損傷)の理由の一つに肺のストレッチがあります。

多めの一回換気量をいれることによって肺がストレッチする。例え気道内圧が低くても、肺がストレッチすれば危険といわれています。

だからいくら自発呼吸が様々な良い面があると言っても、結局は自発呼吸(吸う力)によって肺をストレッチさせているからVILIの面に関して危険かも・・・ともとれます。

だから今回の研究はおもしろいのです。
まだ動物実験ではあるのですが、BIPAP(2相性換気)において自発呼吸を残す群と残さない群にわけた。

自発呼吸を残した方が、死腔やコンプライアンスも改善はもちろん、組織学的に肺の損傷が軽度だったとでています。

そういった点では自発呼吸は、VILIにも効果があることが示されたわけですね。

<参照>
Crit Care. 2011 Oct 21;15(5):R244.
Effect of spontaneous breathing on ventilator-induced lung injury in mechanically ventilated healthy rabbits: a randomized, controlled, experimental study.
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「最近、ブログ更新少ないですね。」

あいたた・・・今日、痛いところをつかれてしまったので早速更新します

気がつくと、ATSガイドラインやドイツなどで自発呼吸の話が途中で終わってました。

前の記事で触れた「自発呼吸も結果的には呼吸仕事量を下げることになる」ってとこ。ここに戻りましょう

これってどういうこと
自発呼吸があれば、自発呼吸がない時に比べて呼吸仕事量はあがる・・だから逆じゃないの
はい、その通りです呼吸しているのですから呼吸仕事量はもちろん上がります。でもこれはそういった意味ではないです。

自発呼吸を残す → 横隔膜の動きで無気肺改善 → コンプライアンス改善 → 呼吸仕事量低下

ということです。
じゃあ、逆に自発呼吸をなくしていると・・・

自発呼吸なし → 横隔膜の動きがなく無気肺増加 → コンプライアンス低下 → (自発呼吸を出す時に)呼吸仕事量上昇

そう、自発呼吸を残していると最終的には呼吸仕事量を低くおさえれますって意味です

ポイントはコンプライアンスと呼吸仕事量の関係です。
ずっと前にブログに書きましたね。
え~、覚えてないよ~って方はこちらへ。


思い出しましたか?
コンプライアンスが低い患者さんで人工呼吸中の気道内圧が上昇するのは経験されますね。これって換気をするためにより大きな圧力が必要ってこと。言ってしまえば人工呼吸器の仕事量増加って感じです

より大きな圧力が必要ってことは自発呼吸の時でも同じですね。でもこちらは人工呼吸器の仕事量じゃなくて、患者さんの仕事量増加につながりますね。


知る人ぞ知る肺保護換気ワークショップ(参加費11万円)にスタッフとして参加してきました。
ここでは実際に大動物を使用して肺保護換気を行います。
やっぱりすごいですね
スタッフなので自由になんでもできるわけではないのですが、それでも楽しめました。
参加者の方もその内容のために、高い参加費が高く感じないと言われる方が多いようです。


さて、話は自発呼吸に戻ります。

よくある議論です。
「(PSのない)自発呼吸もいいけど、呼吸仕事量を減らすためにはPSが必要じゃないの

みなさん、いかが思われますか
ぜひ考えてから進んでくださいね。




私の答えは・・・はい。その通りです。
うん、じゃあ終了・・・・っていうわけではありません

その状態での呼吸仕事量を減らす目的というならその通りですね。
今のこの状態ですぐに呼吸仕事量を減らしたいんだぁっていうのならどうぞPSをガンガンあげてください。呼吸仕事量は減少します。
でも横隔膜をダイナミックに動かして無気肺を改善、肺を膨らませるっていうならやっぱり(PSのない)自発呼吸です。

「PSを上げると直線的に横隔膜の動きが低下する」という研究があります。

PSを上げれば上げるほど横隔膜の動きは低下してしまうのですね。
PSでも自発呼吸だぁってのはある意味正しいのですが、横隔膜の動きという点ではその恩恵を失くすのですね

これが前回挙げたPSとAPRVの無気肺改善効果の考察の一つです。
APRVだと自発呼吸のために無気肺は改善したけどPSだと横隔膜の動きが低下していたので改善しなかったいう考えですね

先の議論においては、PSでその時点での呼吸仕事量を下げたいか、自発呼吸で肺を膨らませたいかっていう選択になるのでしょう。

でも自発呼吸も結果的には呼吸仕事量を下げることになる・・・っていうのはまた次回にでも書きましょう

<参考文献>
Akinori Uchiyama. Comparative evaluation of diaphragmatic activity during pressure support ventilation and intermittent mandatory ventilation in animal model. AM J Respir Crit Care Med 1994 150: 1564-1568


さて、今日も気ままに続きます・・・

もう何年も前から
「自発呼吸はいいんだぁ。背側の換気がよくなるんだぁ。」
って言われていますが、それって自発がない状態(IPPVとか)と比較して言われてきたのだと思います。

でも・・・よく考えると・・・自発呼吸の定義って何
PSも自発呼吸になるんじゃないのって思いませんか?
ならPSをかけても無気肺改善には同じ効果があるの

どうなのでしょうか?

これが気になってからずっと論文を探していたのですが、残念ながらはっきりとそれを示すものはヒットしませんでした

でも・・・この前の呼吸療法医学会のフォーラムでそれを示すおもしろい発表がありました

APRVとPS(平均気道内圧は同じ)で酸素化と無気肺改善(CT上)を比較。

そうすると・・・・
酸素化はAPRV、PSともに改善。
無気肺はPSでは改善せず、APRVで改善とあったようです。

そう、つまり、PSでは無気肺改善効果はなかったが、(PSのない)自発呼吸では無気肺改善効果があったことを示唆しています。

どうして
考察としてはPSと横隔膜の動きの関係の研究を示していました。
これは論文として存在するので来週にでも書こうかな~と思っています。

あと、発表では触れてませんでしたが、個人的には吸気時間も気になるかな~。

おもしろいですね、この研究。自分でしたいくらいです。
今週末は新潟に行ってきます
さて、今回は何を食べようか。あれ、名産ってなんだった?

今回も気の向くままに自発呼吸シリーズが続きます
そろそろ・・・あれ?教科書的に書かれてるメリットと違うな~と思われるかもしれません。
普通の教科書に書かれていることをあえてここで再度書いたりはしません。プラス・・気の向くままだからですね~

前の記事のプーテンセン先生の研究。
ついでに(?)おもしろい発見がありました。
個人的にはこちらの方がおもしろかった

前回と同様にAPRVの自発呼吸有りと自発呼吸無しのグループにわけてCTで比較しました。

そして面白いことが・・・。

そうそう、肺のダメージを起こすのはたっくさん空気を入れて過膨張させるのもダメだけど、呼気の時に肺がしぼんでそれが再度開く時のストレスもダメだってありましたよね
虚脱と再開通は肺を痛めるよ~ってやつ。
虚脱と再開通はいけませんね~。
だから虚脱をさせないためにPEEPをちゃんとかけましょうってのがよく出ています。

で、話を戻して上の実験の結果・・・

もちろん、同じ設定です。
でも自発呼吸が無い場合は、
「吸気時に再開通した肺の割合が多かった」
とあります。

吸気時の再開通が多い、逆に言えば呼気の時に虚脱した肺が多かったことを示すのだろうと考えます。

そう考えると、自発呼吸があると虚脱と再開通を減らす。
この意味でも自発呼吸は肺へのダメージを減らしているのですね。

<参考文献>
Hermann Wrigge. Spontaneous breathing with airway pressure release ventilation favors ventilation in dependent lung regions and conters cyclic alveolar collapse in oleic-acid-induced lung injury: a randomized controlled computed tomography trial. Crit Care Med 2005 R780-R788


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