米国呼吸療法士blog

「あっ」
ちょっと驚きです

ATS（アメリカ胸部学会）のHPに新型インフルエンザで重症化した場合の換気方法のガイドラインが掲載されました。

著者はあのMacIntyre（マッキンタイラー）先生です
Duke大学でAARC（アメリカ呼吸療法学会）の重鎮です。

え！？何が驚きかって
ガイドラインが掲載されたことよりもMacIntyre先生がAPRVを推薦しているのが驚きです

MacIntyre先生は結構APRV反対のイメージでした。
APRV反対というよりもオープンラング反対というべきかも。

肺保護換気の方法をざっくりと２つにわけてしまうと低一回換気療法とオープンラング法に分かれます。

どちらも十分なPEEPが必要という点、高すぎる吸気圧（プラトー圧）は悪という点は同じです。

じゃあ、似てる

いえいえ、無気肺に対するアプローチという点では正反対と言っていいくらいです。

無気肺を許容してでも一回換気量やプラトー圧は低く維持・・・・ってのが低一回換気療法。

無気肺が悪。一時的に高い圧をかけてでもそれを広げよう・・・・ってのがオープンラングです。

どちらがいいのかはわかりません。
現時点でエビデンスが確立しているのは低一回換気療法。
日本の学会でより注目されているのがオープンラング法。

MacIntyre先生は低一回換気療法派でした。
その先生がオープンラングの変法とも言えるAPRVを推薦しているとは・・・。

ガイドラインでは低一回換気療法、APRV、HFOVが推薦されています
一見の価値有りです

知る人ぞ知る肺保護換気ワークショップ（参加費１１万円）にスタッフとして参加してきました。
ここでは実際に大動物を使用して肺保護換気を行います。
やっぱりすごいですね
スタッフなので自由になんでもできるわけではないのですが、それでも楽しめました。
参加者の方もその内容のために、高い参加費が高く感じないと言われる方が多いようです。


さて、話は自発呼吸に戻ります。

よくある議論です。
「（PSのない）自発呼吸もいいけど、呼吸仕事量を減らすためにはPSが必要じゃないの」

みなさん、いかが思われますか
ぜひ考えてから進んでくださいね。




私の答えは・・・はい。その通りです。
うん、じゃあ終了・・・・っていうわけではありません

その状態での呼吸仕事量を減らす目的というならその通りですね。
今のこの状態ですぐに呼吸仕事量を減らしたいんだぁっていうのならどうぞPSをガンガンあげてください。呼吸仕事量は減少します。
でも横隔膜をダイナミックに動かして無気肺を改善、肺を膨らませるっていうならやっぱり（PSのない）自発呼吸です。

「PSを上げると直線的に横隔膜の動きが低下する」という研究があります。

PSを上げれば上げるほど横隔膜の動きは低下してしまうのですね。
PSでも自発呼吸だぁってのはある意味正しいのですが、横隔膜の動きという点ではその恩恵を失くすのですね

これが前回挙げたPSとAPRVの無気肺改善効果の考察の一つです。
APRVだと自発呼吸のために無気肺は改善したけどPSだと横隔膜の動きが低下していたので改善しなかったいう考えですね

先の議論においては、PSでその時点での呼吸仕事量を下げたいか、自発呼吸で肺を膨らませたいかっていう選択になるのでしょう。

でも自発呼吸も結果的には呼吸仕事量を下げることになる・・・っていうのはまた次回にでも書きましょう

＜参考文献＞
Akinori Uchiyama. Comparative evaluation of diaphragmatic activity during pressure support ventilation and intermittent mandatory ventilation in animal model. AM J Respir Crit Care Med 1994 150: 1564-1568

さて、今日も気ままに続きます・・・

もう何年も前から
「自発呼吸はいいんだぁ。背側の換気がよくなるんだぁ。」
って言われていますが、それって自発がない状態（IPPVとか）と比較して言われてきたのだと思います。

でも・・・よく考えると・・・自発呼吸の定義って何
PSも自発呼吸になるんじゃないのって思いませんか?
ならPSをかけても無気肺改善には同じ効果があるの

どうなのでしょうか？

これが気になってからずっと論文を探していたのですが、残念ながらはっきりとそれを示すものはヒットしませんでした

でも・・・この前の呼吸療法医学会のフォーラムでそれを示すおもしろい発表がありました

APRVとPS（平均気道内圧は同じ）で酸素化と無気肺改善（CT上）を比較。

そうすると・・・・
酸素化はAPRV、PSともに改善。
無気肺はPSでは改善せず、APRVで改善とあったようです。

そう、つまり、PSでは無気肺改善効果はなかったが、（PSのない）自発呼吸では無気肺改善効果があったことを示唆しています。

どうして
考察としてはPSと横隔膜の動きの関係の研究を示していました。
これは論文として存在するので来週にでも書こうかな〜と思っています。

あと、発表では触れてませんでしたが、個人的には吸気時間も気になるかな〜。

おもしろいですね、この研究。自分でしたいくらいです。

今週末は新潟に行ってきます
さて、今回は何を食べようか。あれ、名産ってなんだった？

今回も気の向くままに自発呼吸シリーズが続きます
そろそろ・・・あれ？教科書的に書かれてるメリットと違うな〜と思われるかもしれません。
普通の教科書に書かれていることをあえてここで再度書いたりはしません。プラス・・気の向くままだからですね〜

前の記事のプーテンセン先生の研究。
ついでに（？）おもしろい発見がありました。
個人的にはこちらの方がおもしろかった

前回と同様にAPRVの自発呼吸有りと自発呼吸無しのグループにわけてCTで比較しました。

そして面白いことが・・・。

そうそう、肺のダメージを起こすのはたっくさん空気を入れて過膨張させるのもダメだけど、呼気の時に肺がしぼんでそれが再度開く時のストレスもダメだってありましたよね
虚脱と再開通は肺を痛めるよ〜ってやつ。
虚脱と再開通はいけませんね〜。
だから虚脱をさせないためにPEEPをちゃんとかけましょうってのがよく出ています。

で、話を戻して上の実験の結果・・・

もちろん、同じ設定です。
でも自発呼吸が無い場合は、
「吸気時に再開通した肺の割合が多かった」
とあります。

吸気時の再開通が多い、逆に言えば呼気の時に虚脱した肺が多かったことを示すのだろうと考えます。

そう考えると、自発呼吸があると虚脱と再開通を減らす。
この意味でも自発呼吸は肺へのダメージを減らしているのですね。

＜参考文献＞
Hermann Wrigge. Spontaneous breathing with airway pressure release ventilation favors ventilation in dependent lung regions and conters cyclic alveolar collapse in oleic-acid-induced lung injury: a randomized controlled computed tomography trial. Crit Care Med 2005 R780-R788

「この刺身メッチャうま〜い！」
今はあるセミナーのために島根県にきています。
すごく料理のおいしいお店がありました
あっ、そういえば先週はチームCEで福岡県にいました。
各地でいろんな方と交流が持ててうれしいです。
２週間後は新潟です。新潟の方よろしくです。

さてさて、自発呼吸の続きです。
この話題は個人的にも好きなのでちょっとシリーズ化しようかぐらいの勢いですね

前回は横隔膜の背中側がお腹側よりもよ〜く動いているよって話でした。

「ふ〜ん、でもそれって換気に影響するの」
なるほど、そうきましたか。。

ならCTをとって空気の入り方を調べましょうか。
CTを上半分と下半分に分けて下側（背中側）がちゃんと換気されているか見ようじゃないか。
う〜ん、モード変更すると純粋な自発呼吸の比較ができないなぁ。
APRVの自発呼吸無しと自発呼吸の有りで比較してみようか。

って比較したのがプーテンセン先生の2005年の研究ですね。

ちなみにこのプーテンセン先生は自発呼吸に対していろんなことを調べています。
ぜひお会いしたい先生の一人ですそれまでにはたくさん予習をして質問攻めにしたいです

さて、上記の結果、どうなったでしょうか

はい、予想通りです。

APRV＋自発呼吸有りの場合はAPRV＋自発呼吸無し比較して背中側がよく換気されていました。うん、やっぱりその横隔膜の動きに伴って換気もちゃんとされているってことですね


＜参考文献＞
Hermann Wrigge. Spontaneous breathing with airway pressure release ventilation favors ventilation in dependent lung regions and conters cyclic alveolar collapse in oleic-acid-induced lung injury: a randomized controlled computed tomography trial. Crit Care Med 2005 R780-R788